درمان عفونت ادراری در حاملگی، چگونه است؟

عفونت های مجاری ادراری (UTI) از گرفتاری های عادی حاملگی هستند....

عفونت های مجاری ادراری (UTI) از گرفتاری های عادی حاملگی هستند. این عفونت را می توان به سه نوع تقسیم نمود:
۱. باکتری یوری بدون علامت (ASB)
۲. سیستیت

۳. پیلونفرویت

 

از بین این، سه ASB عادی ترین نوع بوده و به علت خطر پیشرفت آن به پیلونفریت و احتمال ارتباط آن با زایمان زودتر از موعد و تولد بچه های با وزن کم، مورد توجه است.

  

 

UTI-I در خانم های غیر حامله

جنس مونث در هر سنی به جز دوران نوزادی بیشتر از جنس مذکر در خطر U TI است. در طول دهه سه و چهار زندگی، این تفاوت جنس در خانم ها در حداکثر درجه می باشد. خانم های جوان بیشترین وقوع UTI را داشته و به طور متوسط یک سال در میان یک عفونت دچار می شوند. راه معمول عفونت بالا رفتن باکتری ها از میاندوراه (پرینئوم) و عبور از پیشابراه (یورترا) و نهایتا تهاجم به مثانه است. عوامل چسبندگی گلیکولیپید توانایی بعضی از انواع اشریشیاکولی را برای اتصال به اپی تلیوم مجاری ادراری افزایش می دهند و لذا این نوع سویه ها بیشترین UTIs را ایجاد می کنند. عفونت ها غالبا در قسمت تحتانی دستگاه ادراری باقی می مانند ولی گاهی می توانند از طریق حالب بالاتر رفته و به قسمت ها فوقانی دستگاه ادراری رسیده و باعث پیلونفریت شوند. عفونت ها در دستگاه ادراری به ندرت از منشاء جریان خون هستند.بعضی افراد برای ایجاد UTI بیشتر در معرض خطر هستند. ده تا بیست درصد خانم ها دارای اپی تلیومی هستند که اشریشیاکولی یوروپاتوژنیک (بیماری زا برای مجاری ادراری) آسان تر به آن می چسبند و لذا بیشتر مستعد UTI می باشند. شخصی که سابقه حداقل دو UTI را داشته باشد نشان دهنده داشتن این نوع اپی تلیوم است و می تواند پیشگویی کننده عفونت های شدید بعدی باشد. سایر عوامل خطر فیزیولوژیکی شناخته شده برای UTI شامل شرایطی است که خطر آلوده شدن مثانه با اورگانیسم های میان دو راه را افزایش می دهد. فعالیت جنسی یکی از این شرایط بوده و خطر UTI در خانم ها را به طور وابسته به میزان فعالیت افزایش می دهد. عامل خطر فیزیولوژیک دیگر استاز ادرار در مثانه است که رشد باکتریال را افزایش می دهد. به موقع خالی نکردن مثانه یا کامل خالی نکردن مثانه دو علت عادی استاز (توقف) ادرار هستند.

 

UTI-II در حاملگی
۱. اپید میولوژی

باکتری یوری قابل توجه عبارت از حضور بیش ۱۰۵ واحد تشکیل دهنده کولونی از یک اورگانیسم در هر میلی لیتر نمونه ادرار از وسط تخلیه (mid – stream) با رعایت جلوگیری از آلودگی (clean - cateh) می باشد چه علایم آلودگی وجود داشته و یا نداشته باشد. ASB عبارت از حضور باکتری یوری قابل توجه در غیاب علایم ادراری است. شیوع باکتری یوری در حاملگی شبیه به شیوع آن در غیر حامله فعال از لحاظ جنسی است. مطالعات نشان داده که ۴ تا ۷ درصد خانم ها در طول حاملگی باکتری یوریک می شوند. این میزان در گروه هایی از مردم از طبقه اجتماعی ـ اقتصادی پایین با اریتروسیت داسی شکل یا مبتلا با دیابت دو برابر است. خانم هایی که سابقه UTI داشته باشند بیشتر در خطر ابتلا به باکتری یوری در طول حاملگی می باشند.باکتری یوری همراه با عارضه زایی قابل توجه برای مادر و جنین است و لذا تشخیص به موقع آن و ریشه کردن آن برای دوران آبستنی مهم است. در خانم های حامله ASB غالبا به پیلونفریت پیشرفت می کند.

 

۲. تغییرات آناتومیک / فیزیولوژیک UT در حاملگی

در دوران حاملگی UT متحمل چندین تغییر واضح می شود که خطر UTI را افزایش می دهند. اولا تولید ادرار به علت افزایش حجم خون در حاملگی و افزایش سرعت فیلتراسیون گلومرولی زیاد می شود و ثانیا ادرار دوران حاملگی به علت گلیکوزوری حاملگی و بالا بودن غلظت اسیدهای امینه محیط کشت بهتری برای باکتری ها است. ثالثا حالب ها تحت تاثیر هورمون ها گشاده بوده و رحم بزرگ شده می تواند موجب انسداد فانکشنال حالب ها به ویژه در طرف راست شود. به علاوه مثانه یک خانم حامله قبل از آن که احساس نیاز به تخلیه آن بکند دو برابر حالت نرمال حجم پر شدن دارد. این اثرات در مجموع منجر به رکود ادراری شده و محیط مناسبی برای رشد باکتری را فراهم می کنند و خانم حامله را مستعد عفونت های ادراری بالا رو و پیلونفریت می کنند.

 

۳. میکروبیولوژی
پاتوژن هایی که در طول حاملگی کشت داده می شوند اغلب همان پاتوژن هایی هستند که در خانم های غیر حامله یافت می شوند. بیشتر UTI به وسیله باکتری هایی ایجاد می شوند که به طور طبیعی در کولون ساکن هستند. تقریبا ۸۰ یا ۹۰ درصد UTIs کسب شده از اجتماع (غیر بیمارستانی) به وسیله E. coli ایجاد می شوند. سایر اورگانیسم های گرم منفی مثل انواع پروتئوس، کلبسیلا پنومونیا و سودوموناس آئروژینوزا خیلی کمتر ایجاد عفونت می کنند مگر در بیماران با سیستم ایمنی معیوب یا بیمارانی که سوند داخل مجاری ادراری داشته اند.

از اورگانیسم های گرم مثبت، استافیلوکوکوس ساپروفیتوس، استافیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوکوس های گروه B و انتروکوکوس فاسیوم یوروپاتوژن هستند ولی کمتر مسبب UTI می باشند. باکتری های بی هوازی بیشتر در روده وجود دارند و تقریبا هرگز باعث U TI در خانم های حامله نمی شوند ولی در دوران حاملگی این اورگانیسم ها را می توان از ۱۰ تا ۱۵ درصد ادرار خانم ها کشت داد.

 

۴. عوارض و عواقب UTIs

اگر چه به ندرت پیلونفریت از UTI ساده در خانم های غیر حامله حاصل می شود ولی وقوع آن در ضمن حاملگی حدود۱ تا ۴ درصد است. خانم های حامله تا موقعی که درمان نشوند باکتری یوری مداوم داشته و در اکثر بیماران درمان نشده در تمام دوران آبستنی کشت مثبت باقی می ماند. با کشف ASB و ریشه کن کردن باکتری یوری خطر پیلونفریت کم می شود. به موجب بعضی از اطلاعات، ASB گذشته از آن که می تواند به پیلونفریت پیشرفت کند، مادر را در خطر زایمان زودتر از موعد و تولد نوزاد با وزن کم قرار می دهد. ولی مکانیسم این ارتباط شناخته نشده است. به هر حال توصیه می شود که در خانم های حامله ASB باید فعالانه اسکرین شده و درمان شوند.

 

۵. علایم UTIs
سیستیت به صورت دیزوری (دردناکی ادرار کردن)، هماچوری (وجود خون در ادرار)، تکرر ادرار، احساس ناگهانی تخلیه ادرار یا ناراحتی فوق عانه ای بروز می کند. علایمی که تمرکز عفونت به قسمت فوقانی دستگاه ادراری را نشان می دهند شامل وجود تب، لرز، درد شکم و درد پهلو یا استفراغ هستند. این علایم سیستمیک دال بر یک عفونت قسمت فوقانی دستگاه هستند. بیش از ۳۰ درصد زنان با علایم مبنی بر عفونت قسمت تحتانی دستگاه ادراری می توانند گرفتاری کلیوی داشته باشند و در بعضی از مطالعات، تا ۳/۱ بیماران مبتلا به عفونت های قسمت تحتانی دستگاه ادراری تب و درد پهلو داشته اند.۶. بازیابی UTI در حاملگی

برای تشخیص UTI در خانم های غیر حامله از urinalysis که شامل dipstick و بررسی میکروسکپی یک نمونه سانتریفوژ شده ادرار است، dipstick که وجود خون، نیتریت و لوکوسیت استراز (LE) در ادرار را بررسی می کند روش ساده بوده و از جمع آوری نمونه تا اعلام نتیجه تست کمتر از ۵ دقیقه طول می کشد. به علت نبود التهاب در ASB، این تست برای مشخص کردن ASB روش حساس نمی باشد. تست LE وجود یک استراز موجود در سلول های سفید خون (WBCs) را مشخص می کند. احتمالا بین شدت علایم و تعداد لوکوسیت ها در ادرار ارتباطی وجود دارد چون هر دو مربوط به التهاب دستگاه ادراری هستند. مثبت کاذب می تواند به خاطر آلودگی با لوکوسیت های واژینال و لوکوسیت ها از یورتریت کلامیدیایی و نیز با PH بالای ادرار، وجود مقدار زیاد گلوکز در ادرار یا وجود تتراسایکلین، سفالکسین، جنتامایسین، ایمی پنم یا کلاوولانات در ادرار ایجاد شود.

 

نیترات های غذایی از طریق ادرار دفع می شوند و توسط باکتری گرم منفی به نیتریت ها تبدیل می شوند. این تبدیل معمولا نیاز به تماس چند ساعته ادرار و اورگانیسم های گرم منفی دارد و لذا در بیماران مبتلا به UTI اولین نمونه ادرار صبحگاهی به احتمال زیاد برای وجود نیتریت ها مثبت است. انواع گرم مثبت و سودوموناس با این تست مشخص نمی شوند زیرا این باکتری ها نیترات را به نیتریت تبدیل نمی کنند. ویژگی این تست بیش از ۹۵ درصد است و لذا وقتی تست نیتریت مثبت باشد به احتمال زیاد UTI وجود دارد. مثبت بودن توام تست LE و نیتریت، پیشگویی کننده بهتر UTI است. بررسی میکروسکوپی مستقیم رسوب ناشی از سانتریفوژ ادرار برای دیدن سلول های سفید (puria)، گلبول های قرمز (hematuria)، باکتری ها (bacteriuria) و white cell casts به کار می رود. کشت ادرار تست انتخابی برای تشخیص ASB است.

 

درمان UTI در دوران حاملگی
بعد از آن که باکتری یوری تشخیص داده شد هدف ریشه کن کردن آن در طول حاملگی است. بیمارانی که کشت اولیه آن ها منفی باشد نیازی به اسکرین کردن بیشتر برای عفونت ندارند مگر آنکه بعدها علایم ادراری نشان دهند. خانم هایی که کشت مثبت داشته باشند بایستی با آنتی بیوتیک های مناسب سریعا درمان شوند. در این مورد دو تصمیم باید گرفته شود: یکی انتخاب داروی ویژه و دیگری انتخاب مدت درمان، که در مورد اول معمولا توافق عمومی وجود دارد ولی در مورد دوم توافق عمومی کم است. در حاملگی آنتی بیوتیک ها باید با توجه به اطلاعات درباره میزان خطرات و میزان سودمندی انتخاب شوند.تقریبا همه آنتی بیوتیک ها از جفت عبور می کنند و بسیاری از آن ها در شیر مادر شیرده وارد می شوند ولی همه آنتی بیوتیک ها همراه با ایجاد اثر سوء در جنین یا بچه های شیرخوار نمی باشند. باید انتخاب آنتی بیوتیک ها با دقت کافی انجام شود و همیشه خطرات درمان در مقابل سودمندی حاصله از آن ها مقابله نمود.

۱. داروهایی که می توانند به عنوان درمان خط اول در حاملگی مصرف شوند:

 

آموکسی سیلین و آمپی سیلین

این داروها به سرعت از جفت گذشته و وارد جریان خون جنین می شوند. این آنتی بیوتیک ها بدون اینکه سمیتی داشته باشند وسیعا در دوران حاملگی مصرف شده اند. آموکسی سیلین و آمپی سیلین در شیر انسان به مقدار خیلی کم دفع می شوند و اثرات سوء خیلی کم دارند. به طور کلی این دو دارو برای مصرف در خانم های شیرده سالم به نظر می رسند.

 

آموکسی سیلین و کلاوولانات پتاسیم

هر دو عامل از جفت به سرعت عبور می کنند ولی مطالعات کافی و خوب کنترل شده در خانم های حامله وجود ندارد و لذا این دارو فقط در صورتی باید مصرف شوند که واقعا مورد نیاز باشد. در تحقیقات بالینی که آموکسی سیلین و کلاوولانات پتاسیم را به کار گرفته اند سمیت جنینی یا مادری قابل توجهی را پیدا نکرده اند.

 

سفالوسپورین ها

سفالوسپورین ها وسیعا در درمان خانم های حامله به کار رفته اند. این آنتی بیوتیک ها موثر بوده و تا به امروز گزارشاتی دال بر اثرات جانبی به جنین وجود ندارد. به نظر می رسد که سفالوسپورین ها در طول حاملگی سالم هستند ولی مطالعات کافی و خوب کنترل شده در خانم های حامله انجام نگرفته است.سفالوسپورین ها با غلظت کم به داخل شیر مادر ترشح می شوند ولی در بچه ظاهرا اثر سوء چندانی ندارند و می توانند برای مصرف در خانم های شیرده سالم باشند.

 

اریترومایسین و ازی ترومایسین

این داروها با غلظت کم از جفت عبور می کنند. اریترومایسین در حاملگی وسیعا مصرف می شود و به نظر سالم می رسد. مطالعات نشان داده که ازی ترومایسین در طول حاملگی بهتر از اریترومایسین تحمل می شود زیرا وقوع اثرات جانبی گوارشی آن کمتر است. اریترومایسین نیز به داخل شیر انسان وارد می شود و به خاطر حلالیت در چربی به نظر می رسد که در شیر تغلیظ می گردد. ازی ترومایسین برای مصرف در بچه های ۶ ماهه و بزرگتر تایید شده ولی مطالعاتی درباره مصرف آن در مادران شیرده در دسترس نمی باشد.

 

نیتروفورانتوئین

اطلاعاتی که این دارو را به نقص های مادرزادی ربط دهند وجود ندارد. نیتروفورانتوئین اطفال با کمبود G۶PD را در معرض خطر آنمی همولیتیک قرار می دهد ولی درباره همولیز در بچه هایی که از این دارو دریافت کرده اند گزارشاتی وجود ندارد. بنابراین، به طور کلی نیتروفورانتوئین برای مصرف در دوران حاملگی سالم به حساب می آید. نیتروفورانتوئین در شیر مادر با مقدار کم وارد می شود و به نظر می رسد مصرف آن در مادران شیرده سالم باشد به شرطی که بچه های آن ها کمبود G۶PD نداشته باشد.

 

2. آنتی بیوتیک هایی که می توانند به عنوان درمان خط دوم در حاملگی مصرف شوند:
آمینوگلیکوزیدها

آمینوگلیکوزیدها به سرعت از جفت عبور می کنند. به نظر می رسد که دارای خطری ویژه در ارتباط با حاملگی نباشند ولی نباید به علت وجود خطر سمیت کلیوی و گوشی به عنوان درمان خط اول مصرف شود. برای سمیت گوشی جنتامایسین در اثر تماس جنین با این دارو مدرکی وجود ندارد ولی گزارشاتی دال بر کری مادرزادی برگشت ناپذیر در بچه هایی که مادر آن ها در طول حاملگی استرپتومایسین دریافت کرده وجود دارد. درمان با سایر آمینوگلیکوزیدها روی جنین، نوزاد یا مادر حامله اثر جانبی جدی ایجاد نکرده است. آمینوگلیکوزیدها با مقادیر کم وارد شیر می شوند ولی پس از وارد شدن به دستگاه گوارش بچه شیرخوار جذب روده ای ناچیزی دارند. به نظر می رسد مصرف این داروها در مادران شیرخوار سالم باشد.

 

تری متوپریم (TMP)

TMP ذاتا یک تراتوژن است و اگر امکان داشته باشد از مصرف آن در طول سه ماهه اول حاملگی باید اجتناب شود. TMP از جفت عبور کرده و منجر به ایجاد غلظت جنینی معادل ۷۰ تا ۹۰ درصد غلظت خونی مادر می شود. گرچه مطالعات وسیع و خوب کنترل شده ای درباره مصرف TMP در خانم های حامله وجود ندارد ولی یک مطالعه گذشته نگر افزایشی را در ناهنجاری های مادر زادی نشان نمی دهد. TMP با غلظت خیلی کم به شیر انسان وارد می شود. خطر آن در بچه های شیر خوار ظاهرا ناچیز است.

 

تری متوپریم/ سولفامتوکسازول (TMP/SMX)

TMP/SMX در حاملگی وسیعا مصرف شده ولی به خاطر اثر ضد فولاتی تری متوپریم و خاصیت هیپربیلی روبینمی زایی سولفونامیدها در اواخر حاملگی، این فرآورده فقط در سه ماهه دوم توصیه می شود. گرچه مطالعات وسیع و خوب کنترل شده ای در مورد مصرفTMP/SMX در خانم های حامله وجود ندارد ولی یک مطالعه گذشته نگر گزارش کرده که افزایشی در وقوع ناهنجاری های مادرزادی به وجود نمی آید. غلظت کم SMX به داخل شیر مادر وارد می شود. گزارش نادری درباره اثرات سوء آن در بچه های شیرخوار وجود دارد. اگر چه در مورد اطفال نارس، اطفال مبتلا به هیپربیلی یا اطفال مبتلا به کمبود گلوکز ۶ـ فسفات دهیدروژناز از مصرف این فرآورده در دوران شیردهی اجتناب شود. مصرف آن در موارد دیگر در دوران شیردهی سالم می باشد.

 

راه درمان و مدت درمان

درباره مدت زمان UTIs، بسته به این که بیمار بیماری قسمت فوقانی یا تحتانی دستگاه ادراری داشته و حامله باشد درمان های ۱ تا ۱۰ روزه متعدد توصیه شده اند. به نظر می رسد که در بیشتر موارد ASB یا سیستیت سه روزه درمان با آنتی بیوتیک متناسب باشد. با درمان سه روزه میزان درمان نزدیک به درمان ۷ تا ۱۰ روزه بوده ولی عوارض ناشی از آنتی بیوتیک به مراتب کمتر می باشد. از درمان با تک دوز نیز دفاع شده ولی میزان بهبودی کمتر از درمان چند روزه است. TMP/SMX با ارزش ترین درمان ها است زیرا هزینه درمان با آن کم، میزان بهبودی بالا و اثرات جانبی در حد متوسط است.

 

درمان ASB و سیستیت
با توجه به این که آنتی بیوتیک تراپی این دو مورد شبیه هم است بحث درمان این دو را در یک جا انجام می دهیم. گرچه در مورد دوره درمان اختلاف نظر وجود دارد ولی درباره این که کدام آنتی بیوتیک ها موثرند توافق وجود دارد. مطالعات نشان داده که TMP/SMX، سفالوسپورین ها و نیتروفورانتوئین سالم و موثرند. با توجه به این که ۲۰ تا ۳۰ درصد گرم منفی هایی که موجب UTI می شوند به آموکسی سیلین مقاوم هستند این دارو انتخاب تجربی خوبی نیست.

درمان تک دوز از راه خوراکی برای کمک به تبعیت بیمار از برنامه درمان و کم کردن اثرات سوء درمان مورد دفاع است. بیشتر مطالعات که درمان قابل توجه گزارش نکرده اند ولی مطالعات در مقیاس کوچک بوده اند و نبود تفاوت شاید از فقدان توانایی آماری بوده است.گرچه محققین در مطالعات مختلف نتوانسته اند تفاوتی بین سودمندی بین تک دوز درمانی و درمان های ۴ تا ۷ روزه را نشان دهند ولی متذکر شده اند که در مطالعات مختلف عدم تجانس قابل توجهی وجود داشته است. در نتیجه، گزارش شده که سودمندی درمان تک دوز تایید نشده و در حال حاضر درمان خانم های مبتلا به ASB یا سیستیت ۳ تا ۵ روزه مناسب تشخیص داده شده است. مهم تر از دوره درمان، تعقیب کردن یا زیر نظر داشتن بیماران است زیرا خانم ها شدیدا در معرض عود عفونت و عارضه زایی ناشی از UTI در طول حاملگی می باشند.